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FFMC 62 : Bulletin d'adhésion année 2018

La FFMC vous défend : soutenez-la !

Je soutiens et j'adhère à la FFMC pour l'année 2018

(Merci d'écrire en MAJUSCULES)

NOM :                                                                            Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Code postal :                                                                Ville :

Profession :

Adresse courriel :

Tél. portable :                                                                Tél. fixe :

Marque moto :                                                               modèle :                                                         cylindrée :

1^ère adhésion :   OUI  - NON                                        renouvellement de carte n° :

Je verse 42 € (minimum) par chèque bancaire à l'ordre de la "FFMC 62".

Fait à                                                     , le :                                                             Signature

Formulaire d'adhésion à envoyer accompagné de votre règlement à :

Monsieur Christian BERTIN

Coordinateur de la FFMC 62

19, rue du Massif Central

62217               BEAURAINS

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