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FFMC 62 : Bulletin d'adhésion année 2018

 

 

 

La FFMC vous défend : soutenez-la !

 

 

Je soutiens et j'adhère à la FFMC pour l'année 2018

(Merci d'écrire en MAJUSCULES)

 

NOM :                                                                            Prénom :

 

Date de naissance :

 

Adresse :

 

Code postal :                                                                Ville :

 

Profession :

 

Adresse courriel :

 

Tél. portable :                                                                Tél. fixe :

 

Marque moto :                                                               modèle :                                                         cylindrée :

 

1ère adhésion :   OUI  - NON                                        renouvellement de carte n° :

 

Je verse 42 € (minimum) par chèque bancaire à l'ordre de la "FFMC 62".

 

Fait à                                                     , le :                                                             Signature

 

 

 

                                                            

 

 

 

                           

 

Formulaire d'adhésion à envoyer accompagné de votre règlement à :

Monsieur Christian BERTIN

Coordinateur de la FFMC 62

19, rue du Massif Central

62217               BEAURAINS

 

 

                         

 

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